치매 치료

한국 국립중앙의료원 중앙치매센터 제공

 

 

1. 치매 치료의 원칙

 

현재의 치매 치료는 근본 원인을 해결하는 것이라기보다는 증상이 나빠지지 않도록 관리하는 것에 가깝습니다. 치매는 장기간 진행되는 질환이기에 이용가능하고 실제적으로 효과가 있는 치료 방법을 모두 집약하는 통합적 접근이 필요합니다

 

2. 통합적 치료

 

1) 통합적 치료 관리

치매환자의 현재 기능을 극대화하고 최대한 오래 보존하기 위해 의료, 간호, 복지, 작업치료, 물리치료, 전문 요양 등 다양한 분야의 측면에서 실제 효과가 입증된 최적의 치료관리방법을 체계적으로 환자와 가족에게 제공하는 것을 말합니다.

2) 통합적 치료 원칙

- 치매 치료는 환자의 기능 중 회복이 가능한 것은 회복시키고, 남아 있는 기능은 최대한 오랫동안 유지시키는데 초점을 맞춰 진행됩니다. 이를 통하여 독립적인 생활 기간을 늘리고 삶의 질을 높여 환자들이 마지막까지 고통 없이 인간다운 존엄성을 가지며 살아갈 수 있도록 하는 것이 치료의 궁극적인 목표입니다.

- 적절한 통합적 치료 계획을 세우기 위해서는 면밀한 증상 평가와 정확한 진단이 반드시 필요합니다.

- 치매는 만성적으로 진행하고 또한 각 환자가 가지고 있는 문제들이 서로 다르기 때문에 일률적인 기준으로 치료 계획을 정할 수는 없습니다.

- 또한 인지 증상 관리, 신체적 건강 유지, 이상 행동 조절, 신경학적 증상 관리와 같은 여러 영역의 문제들이 서로 연결되어 있음을 이해해야 적절한 치료 계획을 세울 수 있습니다.

 

3. 안전한 약물치료

 

1) 단계별 약물치료

치매 환자에게는 건강의 유지와 여러 질병 치료를 위해 처방받는 약물, 인지기능의 악화를 지연시키기 위한 약물과, 치매가 진전됨에 따라 나타나는 심리적 불안이나 문제행동 등을 조절하기 위한 약물이 사용될 수 있습니다.

2) 약물 용량

노인 치매가 흔하므로, 치매환자의 경우에는 대개 젊은 성인에서 사용하는 약물의 용량보다 1/4~1/2로 줄여서 약물 요법을 시작하게 됩니다. 노인이 되면 대사 기능이 떨어지고 신장기능이 저하됨에 따라 약물의 배설 기능도 떨어지기 때문입니다. 그리고 부작용에 대한 민감도가 높아 시작단계에서는 적은 용량으로 시작하고 천천히 용량을 증가시키는 원칙을 적용하게 됩니다.

3) 처방약과 비처방약

약물에는 처방약과 비처방약이 있습니다. 처방약이란 특별한 증상이나 건강문제를 해결하기 위해 의료진에 의해 처방되어 약국에서 구입하는 약물을 의미하고, 비처방약물은 건강보조식품을 포함하여 약국에서 의사의 처방 없이 구입 가능한 약물을 의미합니다. 치매환자에게 처방된 처방약물과 비처방약물의 목록을 작성하여 복용하는 약물의 종류와 복용법을 파악하는 것이 좋습니다.

4) 약물 복용 시 주의할 점

여러 가지 약물을 복용하게 되는 경우에는 약물간의 상호작용이나 중복 처방을 주의해야 합니다. 약물의 효과나 부작용에 영향을 줄 수 있기 때문입니다. 약물을 새로 처방 받을 때에 현재 복용 중인 약물의 이름과 용량을 의료진에게 알리고 처방받도록 합니다. 약물에는 상품명과 성분명 두 가지 종류의 이름이 있는데 상품명은 제약회사마다 다르게 생산될 수 있으므로 성분명을 알아두었다가 사용하는 것이 보다 정확합니다. 처방약은 처방전을 보관해두었다가 의료진에게 제시해도 좋겠습니다.

약물을 복용한 경우 날짜와 시간을 기록하여 중복투여가 되거나 투여가 빠지는 경우가 없도록 합니다. 약 보관함을 준비하여 하루에 투여해야 할 약물을 구분해 놓거나 일주일 동안 투여해야 하는 약을 보관함에 넣고 복용여부를 확인하도록 합니다. 약 보관함이 없는 경우에는 조제된 각각의 약물봉투마다 날짜와 시간을 기록하여 복용여부를 확인할 수 있도록 합니다.

약물 복용을 잊어버린 경우에는 최대한 기억이 난 즉시 복용하되, 다음 복용 시점이 가까운 상황이라면 한 번에 많은 양을 섭취하지 않도록 기다렸다가 시기를 맞추어 복용해야 합니다.

5) 인지기능 약물치료

치매 치료약 중 인지기능개선제는 가능하면 조기에 치료를 시작하여 중단 없이 지속해야 합니다. 인지기능 저하가 완만하게 진행되다가 복약을 중단하면 약을 먹지 않았을 때의 진행속도로 인지기능이 급격히 떨어지게 됩니다. 그 변화는 하루 이틀이나 한두 달 사이에 느끼기 어려우며 적어도 1년 정도 지나야 확인이 가능합니다. 상태가 악화된 이후에는 다시 약을 쓰더라도 지속적으로 약을 복용할 때의 상태로 돌아가지는 않습니다. 따라서 약 복용 후 눈에 띄는 큰 차도가 없다고 해도 중단하지 말고 복약을 유지하는 것이 좋습니다.

현재 사용 중인 인지기능개선제(cognitive enhancer)는 알츠하이머병에 대한 것입니다. 따라서 순수한 혈관성 치매, 기타 치매에 대한 약물 효과는 좀 더 많은 연구가 필요한 상황입니다.

알츠하이머병 환자를 위한 대표적인 인지기능 개선제로는 아세틸콜린분해효소억제제 (Acetylcholinesterase inhibitor, ACEI)와 NMDA 수용체 길항제(NMDA receptor antagonist)가 있습니다.

6) 아세틸콜린분해효소억제제 (Acetylcholinesterase inhibitor, ACEI)

정상인의 경우, 뇌의 신경세포에서 아세틸콜린이라는 신경전달물질이 적절히 분비되어 기억력이 유지되고, 학습이 가능합니다. 그러나 치매 환자는 뇌에서 아세틸콜린을 분비하는 신경세포가 파괴되면서 아세틸콜린의 분비가 줄어, 기억력과 같은 인지기능이 떨어지게 됩니다. 아세틸콜린분해효소억제제 계통의 약물들은 치매로 인하여 저하된 시냅스 간극(synaptic cleft)의 아세틸콜린 농도를 증가시켜 환자의 인지기능을 향상시킬 수 있습니다.

종류에는 전 세계적으로 널리 사용되는 알츠하이머병의 ACEI 계통 치료제인 Donepezil, Rivastigmine, Galantamine 등이 있습니다.

- 약물 효과

병의 진행을 막을 수는 없으나 그 경과를 약 6개월에서 2년 이상 늦출 수 있습니다. 약물 효과는 병의 초기와 중기에 큰 것으로 알려져 있습니다. 하지만 Donepezil은 말기 알츠하이머병 환자에게도 효과가 있다고 인정됩니다.

약물 부작용으로는 오심, 구토, 설사, 두통 등의 부작용이 흔하지만, 대개 일시적이고 가볍기 때문에 큰 문제가 되지 않습니다.

7) NMDA 수용체 길항제 (NMDA receptor antagonist)

글루타메이트(glutamate)라는 신경전달물질이 과도하게 활성화되면 학습 및 기억 능력이 저하되는 것으로 알려져 있습니다. 이 약물은 글루타메이트와 결합하는 NMDA 수용체를 억제함으로써 알츠하이머병 환자의 학습 및 기억 능력을 증진하고 병의 진행을 막을 수 있을 것으로 생각됩니다. 이런 종류의 약으로는 현재 Memantine이 유럽과 미국 연구에서 중등도 및 중증 알츠하이머병 환자에게 효과가 있는 것으로 입증되었습니다.

8) 기타 보조약물

- 항산화제 : 산화과정에서 발생하는 독성 산소 라디칼이 알츠하이머병의 발병 기전에 관여하는 것으로 알려지고 있어 이를 억제할 수 있는 항산화제에 대한 연구가 많이 시행되었습니다. 항산화제에 속하는 비타민 E (고용량)와 Selegiline이 알츠하이머병의 진행을 지연시키 는데 효과가 있다는 것이 대규모 임상연구를 통해 밝혀져 현재 이들 약물이 임상에서 사용되고 있으나 다소 논란이 있어 추가 연구가 필요합니다.

- 기타 : 뇌 대사 기능 개선제, 고지혈증 치료제, 소염제, 에스트로겐 등의 호르몬제제, 신경펩타이드 등 여러 가지 약제들이 일부 연구에서 치료 효과가 있는 것으로 시사되기도 하였으나 부작용이 심하거나 일관된 치료 효과가 입증되지 못해 현재 임상에서는 별로 사용되고 있지 않습니다.

9) 약물 복용 방법

치매환자는 자신의 병을 제대로 인식하지 못하기 때문에 약을 먹을 필요가 없다고 생각하거나 약을 이물질로 생각하여 뱉는 경우가 종종 있습니다. 이런 경우에는 환자가 좋아하는 음식(요구르트, 아이스크림 등)에 약을 섞어서 약을 먹는다는 인식 없이 복용할 수 있도록 할 수 있습니다. 하지만 모든 음식에 약을 섞는다면 후에 음식을 거부할 수도 있으므로 주의해야 합니다. 투약 거부가 심한 경우에는 담당 의사와 상의하여 약물의 형태, 투약 방법이나 순서를 변경해 볼 수 있습니다.

처방받은 약물에 대해 오심, 구토, 피곤감, 두통이나 초조 증상 등과 같은 부작용이 있다고 판단되는 경우 마음대로 용량을 줄이거나 복용을 중단하지 말고 반드시 의료진과 상담하도록 합니다.

10) 약물 치료 효과

알츠하이머병 환자는 자연 경과 상 사망 전 마지막 3-5 년은 심각한 장애상태가 유지가 되는데, 약물 치료와 비약물 치료를 통해서 이런 심각한 장애가 지속되는 기간을 1년 이내로 줄일 수 있습니다. 이는 치매를 돌보는 보호자의 심리적, 경제적 부담을 상당히 덜어 줄 수 있을 뿐 아니라, 국가적으로도 치매환자를 위한 의료비, 조호비 등의 경제적인 부담을 크게 줄일 수 있습니다. 현재 치매의 진행을 완전히 차단해 줄 수 있는 약은 개발되지 않았으나 알츠하이머병의 원인이 되는 병적 단백질의 형성을 차단하거나 뇌에 침착되는 것을 막아주어 병의 진행을 근본적으로 차단하는 약물들이 개발되고 있고 멀지 않은 장래에 임상적으로 사용될 것으로 기대되고 있습니다.

 

4. 정신행동 증상 약물치료

치매는 인지장애와 함께 여러 가지 증상을 동반합니다. 어떤 환자들은 공격적 행동을 보이거나, 의심하는 편집적 행동, 초조해하며 안절부절 못하는 등의 정신행동 증상을 보이거나, 무기력해지고 우울해하는 등의 정동장애를 동반할 수 있습니다. 이러한 정신행동증상이나 정동장애는 치매의 경과를 악화시키거나 보호자의 부담을 가중시키는 주요 원인이 됩니다. 따라서 치매의 치료에는 인지기능의 저하뿐 아니라 이러한 정신행동 증상과 정동장애에 대한 평가와 치료가 반드시 필요합니다. 매우 흔하고 가족들과 전문 돌봄 제공자를 가장 힘들게 하는 정신행동 증상에 대한 약물치료는 많은 경우 증상을 효과적으로 줄일 수 있습니다. 하지만 모든 증상이 약물치료의 대상이 아니고 최적의 용량을 찾기 위한 과정이 있어야 하는 등 전문적인 영역이 있기 때문에 대략적인 내용들을 미리 파악해 두는 것은 매우 중요합니다.

1) 약물치료의 원칙

- 약물을 사용할 증상 확인

어떤 증상을 목표로 약물치료를 시행할 지에 대한 결정이 필요합니다. 증상은 한 가지만 나타나는 것이 아니고 여러 가지 증상이 복합적으로 나타나는 경우가 많기 때문에 좀 더 전문적인 고려가 필요합니다. 약물이 목표증상에 어느 정도 효과가 있을지에 대해 고려해야 합니다. 대체로 정신행동증상에 대한 약물치료의 효과는 좋은 편이지만 모든 증상에 대해 약물치료가 같은 효과를 가지는 것은 아닙니다. 예를 들어 환청이나 망상은 항정신병 약물에 대한 반응이 좋지만 아무런 원인이 없는 부산함 등의 증상에 대한 항정신병 약물의 반응은 그리 좋은 편은 아닙니다.

- 약물 종류 및 용량 결정

정신행동 증상을 조절하기 위해 사용하는 여러 가지 약물 중 구체적으로 어떤 약물을 어느 정도 용량으로 사용할지를 결정해야 합니다. 이때 어떤 약물을 선택할지는 환자의 나이, 신체적 건강 상태, 증상의 심각성을 고려한 전문가의 결정을 존중합니다.

- 약물 사용방법 결정

적은 용량으로 시작하고 효과가 나올 때까지 서서히 용량을 늘려서 사용합니다. 적은 용량에서부터 시작하고 서서히 용량을 늘리는 것은 약물의 부작용이 적게 나타나도록 하면서 개인별로 가장 효과적인 용량을 찾기 위한 것입니다. 노인은 부작용에 민감하기 때문에 특별한 주의가 필요합니다. 정신행동 증상은 개인별로 차이가 크고 약물에 대한 반응도 개인차가 있습니다. 따라서 같은 용량이라도 개인별로 효과가 다르게 나타날 수 있습니다.

2) 치료 약물의 종류

정신행동 증상의 치료에는 항정신병 약물, 항우울제, 항불안제, 항경련제 등을 주로 사용합니다. 한 가지 약물이 한 가지 증상에만 효과가 있는 것이 아닙니다. 예를 들어 공격성의 경우 항경련제, 항정신병, 항불안제 모두 효과가 있습니다. 따라서 환자가 공격성을 보이는 경우 얼마나 심한 공격성이냐, 만성적이냐 혹은 간헐적이냐, 특정 약물을 사용할 수 없는 신체질환을 가지고 있느냐 등 여러 가지 상황을 고려하여 약물을 선정합니다. 경우에 따라서는 두세 가지 약물을 병합하여 사용하기도 합니다.

- 항정신병 약물

항정신병 약물은 망상, 환각 등 정신병적 증상을 보이는 경우, 심각한 초조와 공격성을 보이는 경우에 주로 사용합니다.

항정신병 약물에는 과거부터 널리 사용되었던 약물(전형 항정신병약물)과 비교적 최근에 개발된 약물(비전형 항정신병약물)이 있습니다. 정형 항정신병 약물로는 할로페리돌(haloperidol), 클로로프로마진(chlorpromazine) 등이 대표적입니다. 리스페리돈(risperidone), 올란자핀(olanzapine), 퀘티아핀(Quetiapine), 아리피프라졸(aripiprazole), 클로자핀(clozapine) 을 비롯한 비정형약물은 정형약물에 비해 효과는 비슷하지만 부작용이 적어 최근 널리 사용됩니다.

항정신병 약물은 몸이 뻣뻣해지고 얼굴표정이 없어지는 등의 추체외로증상, 안절부절못함, 졸림, 변비 등 부작용을 유발할 수 있으며 장기간 복용할 때에는 근육이 통제가 되지 않고 마음대로 움직이는 지연성 운동장애가 나타날 수 있습니다.

- 항우울제

항우울제는 우울 증상, 초조, 불안, 불면에 사용합니다. 과거 우울 증상에 널리 사용되던 삼환계 항우울제(tricylic acid ,TCA)에 비해 심장 독성, 졸음, 어지러움, 침마름, 변비 등 부작용이 적은 선택적 세로토닌 재흡억제제(selective serotonin reuptake inhibitor)가 주로 사용되고 있으며 그 외에 두 가지 이상의 기전을 통해 우울증을 조절하는 약물들이 널리 사용되고 있습니다.

- 항불안제

항불안제는 불안, 수면장애, 공격성을 조절하기 위해 사용할 수 있습니다. 항불안 약물은 벤조다이아제핀(benzodiazepine)계 약물들이 대표적입니다. 벤조다이아제핀계 약물은 의존성이 생길 우려가 크기 때문에 증상 조절을 일시적으로 사용하며 장기간 유지가 필요한 경우는 항정신병 약물 등 다른 약물로 교체하는 것이 일반적입니다.

- 기타

초조와 공격성이 매우 심한 경우 또는 드물지만 기분이 고양된 상태가 지속되는 조증 상태(manic state)에는 항경련 약물(anticonvulsant)을 사용할 수 있습니다. 또 수면문제를 일시적으로 해결하기 위해서는 수면제를 사용할 수 있습니다.

<표> 정신행동증상 치료 약물

No	약물 종류	증상
1	항경련 약물	초조, 공격성
2	항우울 약물	우울, 불안, 초조, 수면장애
3	항정신병 약물	망상, 환각, 초조, 공격성
4	항불안 약물	수면장애, 불안, 공격성

 

5. 비약물 치료

 

1) 비약물 치료의 이해

많은 사람들이 치매 치료에 대해 지나치게 약물치료 위주로 생각합니다. 치매는 만성적으로 악화되는 경과를 가지므로 인지재활치료, 가족교육, 가족지지프로그램 등 가능한 모든 방법을 동원해야 병의 진행을 최대한 늦출 수 있습니다.

비약물 치료는 환자뿐만 아니라 가족의 부양부담을 줄이고 삶의 질을 높이는 데에도 도움이 됩니다. 특히, 치매 전단계인 경도인지장애(MCI)나 초기(경증) 치매 단계에서는 약물 치료와 함께 인지자극, 인지훈련, 운동 등과 같은 비약물 치료를 진행해야 우리 뇌의 예비용량(cognitive reserve)을 증가시켜 치매의 진행을 지연시키고 증상을 경감시킬 수 있습니다.

2) 비약물 치료의 개념

비약물 치료는 약물을 사용하지 않고 치매 증상을 완화하고 삶의 질을 향상시키기 위해 사용되는 모든 방법을 말합니다. 좁게는 치매 환자들에 대한 기억 재활훈련부터 넓게는 치매 가족 교실 등 가족들을 대상으로 하는 치료까지 포함될 수 있습니다.

3) 비약물 치료의 종류

- 운동치료

운동치료는 꼭 필요한 관절과 근육을 가장 효율적이고 안전한 방법으로 움직이도록 하는 치료입니다. 노화로 인해 관절과 근육의 움직임이 제한된 치매 어르신에게 반드시 필요한 치료 중 하나입니다. 운동능력 감소는 일상생활에서 안전을 위협하는 주된 요인이 되므로 운동치료는 특히 중요합니다.

- 현실 인식 훈련

현실인식훈련은 체계적인 정보를 제공하여 현재 자신과 주변 환경에 대한 기본적인 사실을 다시 인식하게 하는 훈련입니다. 치매 어르신은 과거의 정보나 사건은 대체로 기억하지만, 현재의 자신 주변에서 일어나는 상황이나 장소, 시간에 대한 기억은 현저하게 떨어지는 경우가 있습니다. 이러한 훈련을 지속할 경우 이러한 기능을 최대한 오래 유지시키는데 도움이 됩니다.

- 인지 훈련 치료

치매가 있을 경우 기억력, 집중력, 시공간 능력, 실행 능력, 판단력 등 인지기능의 여러 영역이 저하됩니다. 인지훈련 치료는 각각의 영역을 훈련시키는 치료이며, 각 영역에 초점을 맞춘 표준화된 과제가 이용됩니다.

- 회상 치료

회상치료는 치매 어르신이 간직하고 있는 오랜 기억을 매개로 뇌를 자극하여 환자의 기억력과 기분을 개선시킬 수 있는 치료방법입니다. 또한 인간-중심치료의 기본 구성 요소로서 즐거운 경험을 회상하여 참여자들과 함께 이야기를 나누며 타인과 유대감을 형성하는 기회를 제공합니다. 추억을 회상할 수 있는 책이나 사진, 동영상 자료를 사용하여 이야기가 풍성해 질 수 있도록 합니다.

- 인지 자극 치료

인지 자극 치료는 인지 및 사회기능의 일반적인 향상을 위한 광범위한 활동 및 토의를 말합니다. 쉽게 말해 인지기능을 자극시킬 수 있는 모든 활동을 의미하는 것입니다. 인지 훈련 치료가 특정 인지 영역에 초점을 맞추어 시행하는 것과 달리, 인지 자극 치료는 전반적인 인지기능에 초점을 맞추어 진행됩니다.

- 음악치료

음악치료란 음악에 의한 심리치료 방법의 일환으로 음악적 관계를 통해 심신의 건강을 회복, 수정, 개선시키는 치료기법입니다. 특히 치매 어르신은 음악활동을 통해 일상생활에 활력을 얻고, 프로그램에 참여함으로써 사회성을 증진시킬 수 있습니다. 음악치료에는 즉흥연주, 공연, 창작활동, 감상 등의 방법이 쓰며 그 효과로는 원만한 의사소통, 음악과 자신을 동일시하여 소속감과 안정감 제공, 개인적 체험을 통한 연상작용, 자기표현과 긴장감 해소 등이 있습니다.